|
Kontrasepsi mantap wanita (Kontap)
disebut sebagai pengikatan saluran tuba. Salah satu
metodenya adalah Tubektomi Minilaparotomi dengan
Anestesi Lokal (TMAL). Metode TMAL merupakan
tindakan operatif diagnostik dengan sayatan kecil
1,5-3 cm (minilaparotomi) pada dinding perut,
suprapubik untuk interval dan subumbilikal untuk
Pasca Persalinan, merupakan penyederhanaan dari
metode laparotomi. Teknik ini dikembangkan agar
dapat dilakukan dalam jumlah besar, biaya minimal,
dan dapat dilakukan oleh dokter umum dengan
pelatihan yang relatif singkat dan tidak mahal.
TMAL dapat
dilakukan segera setelah melahirkan (Pasca
Persalinan) jika tidak ada masalah komplikasi
melahirkan, Pasca abortus, atau masa interval (setelah
6 minggu melahirkan) selama tidak sedang hamil.
Keuntungan-keuntungan
utama dari TMAL:
Salah satu prosedur tubektomi yang
dikembangkan oleh PKMI adalah yang dikembangkan oleh
Rizani Amran atau lebih dikenal dengan teknik “R”.
Setelah melalui serangkaian observasi dan perbaikan,
sejak tahun 1986 teknik ini diujicobakan pada klien,
baik melalui pelayanan statis dan mobil. Teknik "R"
diseminarkan pada pertemuan tahunan PKMI di Puncak (Jawa
Barat) pada tahun 1988. Hasil observasi pelayanan
dan pelatihan keterampilan klinik tubektomi dengan
menggunakan elevator, memberi petunjuk tentang
adanya beberapa komplikasi yang disebabkan oleh
aspek teknis. Dari hasil pengamatan ini pula
diketahui bahwa apabila elevator digunakan dengan
baik, akan sangat membantu operator bila manipulasi
instrumen ini dijalankan dengan baik dan benar.
Upaya pengembangan teknik "R",
meliputi keseluruhan langkah dalam prosedur klinik.
Pengembangan bukan berarti mengubahnya menjadi
sesuatu yang lain, melainkan untuk mendapatkan
beberapa alternatif agar prosedur tubektomi menjadi
lebih sederhana dan aman. Pengembangan dan temuan
alternatif tersebut adalah sebagai berikut:
Manipulasi Uterus Tanpa Instrumen
Kajian data organisasi peneliti
kinerja dan kualitas tubektomi (CREST) Amerika
Serikat menunjukkan bahwa salah satu penyebab
komplikasi adalah instrumen elevator. Alat ini
menyebabkan perforasi dinding depan uterus akibat
ditembus ujung elevator. Kejadian perforasi, dapat
segera diketahui melalui pengamatan dari insisi
dinding perut. Menurur penelitian tersebut, angka
perforasi akibat elevator adalah sebesar 14,6%.
Perforasi komplit lebih mudah diketahui dibandingkan
dengan perforasi inkomplit.
Perforasi inkomplit akan memberikan
gejala perdarahan melalui kanalis servisis setelah
elevator dikeluarkan.
Banyak kasus perdarahan seperti ini
diabaikan oleh operator karena dianggap sebagai
gejala normal pasca-pemasangan elevator. Hasil
eksplorasi histeroskopik menunjukkan angka perforasi
inkomplit cukup tinggi (27%) pada tubektomi dengan
elevator . (Agustria, 1989)
Upaya untuk menampilkan uterus dengan
jalan mengkaitnya dengan jari melalui insisi pada
dinding perut, dianggap lebih aman. Paling tidak,
angka perforasi dinding uterus dapat diturunkan
hingga ke tingkat nihil. Hal ini dibuktikan dengan
tidak adanya kasus perforasi apabila prosedur
tubektomi dilakukan dengan teknik "R". Sebaliknya,
pada saat praktek klinik pelatihan tubektomi
sekalipun, dapat saja dijumpai kejadian perforasi
uterus akibat pemasangan dan manipulasi elevator.
Hal lain yang menjadi pertimbangan
adalah pada kasus-kasus dimana klien yang
digolongkan sebagai potensial, ternyata tidak
ditapis secara baik. Klien ternyata hamil dan tidak
terdiagnosis pada saat elevator dipasang dan
dimanipulasi. Keadaan ini dapat menyebabkan
perdarahan atau abortus pasca tubektomi. Kondisi
seperti ini akan sangat menyulitkan bagi klien
maupun tim medik tubektomi.
Pertimbangan lain adalah introduksi/penetrasi
elevator ke dalam kavum uteri merupakan suatu
tindakan invasif. Hal ini bukan saja menyebabkan
risiko terjadinya perforasi dinding uterus tetapi
juga meningkatkan risiko infeksi. Walaupun
menggunakan elevator steril, risiko invasi
mikro-organisme ke dalam kavum uteri akan cukup
tinggi apabila tidak menerapkan teknik tanpa sentuh
(no-touch technique).
Membuka Dinding Perut
Menentukan garis insisi, diupayakan
untuk lebih banyak mengikuti garis kulit alami (Langer"s
line) daripada penentuan teknis yang kaku.
Misalnya, ketentuan 2 cm diatas simfisis, tetap
harus memperhatikan adanya garis kulit alamiah dalam
kisaran lokasi garis insisi yang ditentukan secara
teknis. Hal ini sangat penting karena berkaitan
dengan aspek regangan jaringan, kosmetik,
penyembuhan dan topografi anatomik.
Untuk menghindarkan perdarahan pada
lemak subkutis, lapisan ini tidak disayat atau
digunting secara tajam. Pemisahan secara tajam
terhadap lemak atas dan bawah dari garis insisi,
akan memotong cabang-cabang pembuluh darah secara
langsung. Dengan alasan tersebut, lapisan lemak ini
dipisahkan secara tumpul dengan klem atau bagian
punggung bilah gunting. Setelah timbul celah antara
lemak, pemisahan dilanjutkan dengan bilah retraktor
hingga dapat menampakkan lapisan fascia secara jelas.
Fascia disayat secukupnya hingga
memungkinkan ujung klem atau gunting dimasukkan
untuk memperlebar insisi. Pelebaran insisi ini juga
dimaksudkan agar kedua ujung bilah retraktor dapat
masuk dan memperlebar bukaan fascia sehingga
operator dapat dengan mudah mencapai lapisan dalam.
Setelah lapisan otot dipisahkan
secara tumpul maka sambil menegangkan lapisan tipis
(fascia transversus abdominis dan peritoneum)
dinding perut diangkat menjauhi kavum pelvis.
Tekankan ujung pean atau bagian punggung ujung
gunting pada lapisan tipis tadi dan lakukan gerakan
membuka pean/gunting sehingga peritoneum terbuka.
Perasat ini merupakan upaya yang cukup aman untuk
membuka lapisan peritoneum. Peritoneum diangkat (bersamaan
dengan dinding perut) menjauhi kavum pelvis untuk
memberi jarak yang cukup aman terhadap organ dalam
pelvis. Penekanan lapisan peritoneum dengan ujung
pean/gunting merupakan tindakan invasif yang sangat
minimal. Selain itu, membuka lapisan peritoneum
dengan tekanan ringan, akan mendorong organ lain (misalnya:
usus, yang mungkin berada dibawah lapisan
peritoneum). Teknik ini jauh lebih aman daripada
menjepit peritoneum dan mengguntingnya. Upaya untuk
menjepit peritoneum sendiri, bukanlah pekerjaan yang
mudah.
Perlu prosedur jepit-lepas berulang
kali, kemudian diikuti dengan pemeriksaan tidak ada
organ lain yang terjepit (dengan meraba atau
transluminasi). Hampir sebagian besar waktu dalam
prosedur tubektomi, tersita untuk identifikasi dan
membuka lapisan peritoneum.
Mencapai Tuba
Kunci keberhasilan teknik "R" adalah
kemampuan petugas pelaksana (provider) dalam
memposisikan uterus dengan jari sehingga tuba dapat
dicapai dengan mudah. Jari yang dimasukkan melalui
luka insisi, akan mencapai dan mengidentifikasi
fundus, kemudian mengangkat korpus uteri ke depan.
Setelah posisi anteversi tercapai, diupayakan agar
uterus tertopang oleh organ dalam (usus, omentum)
pada posisi yang diinginkan. Hal ini akan dengan
sangat mudah dilaksanakan apabila pasien disiapkan
dengan baik (usus tidak menggembung dan klien tidak
mengedan). Bila jari operator sulit mencapai uterus
yang sangat retroversi, maka asisten akan membantu
dengan mendorong korpus uteri ke depan melalui
vaginal toucher.
Hampir semua langkah yang dilakukan
di atas, tidak menggunakan tindakan manipulatif
dengan instrumen. Dengan demikian, kemungkinan
terjadinya cedera yang diakibatkan oleh manipulasi
instrumen dalam tahapan tersebut, dapat diabaikan.
Fundus dan tuba yang dapat dilihat
secara langsung, akan sangat mudah diindentifikasi
dan diambil dengan pinset. Pengambilan tuba kanan
dan kiri, dapat dilakukan secara simultan. Apabila
ternyata tuba tidak dapat dilihat secara langsung,
maka teknik “R” menawarkan perasat alternatif,
diantaranya:
-
mengikuti
dataran fundus dan kornu
-
identifikasi tuba dengan jari dan pengambilan
dengan pean
-
identifikasi
kornu dan mengambil tuba dengan ujung pean
-
menggunakan kasa gulung untuk
mempresentasikan fundus dan tuba
Apapun upaya untuk identifikasi dan
mengambil tuba, dengan teknik "R" tidak dianjurkan
untuk melepas salah satu tuba yang dapat di
identifikasi. Tindakan melepas tuba setelah
pengikatan, disamping tidak perlu juga menghilangkan
kesempatan untuk tetap dapat mengontrol posisi
uterus. Pada umumnya, pengguna teknik "R" akan
selalu berupaya untuk mendapatkan kedua tuba
sekaligus, setelah salah satu tuba dapat dicapai/diambil.
Pengambilan kedua tuba sekaligus, disamping
mempersingkat waktu operasi, juga mengurangi
manipulasi dalam rongga pelvis secara berulang kali.
Keterampilan yang perlu dimatangkan
dalam mencapai dan mengambil kedua tuba adalah
kepekaan dalam topografi dan identifikasi fundus
uteri dan tuba. Keterampilan lain yang juga akan
sangat menentukan adalah bagaimana cara memanfaatkan
tuba pada satu sisi sebagai alat bantu atau pemandu
untuk mencapai tuba pada sisi yang lain.
Menutup Dinding Perut
Jauh sebelum kontroversi tentang
perlu-tidaknya lapisan peritoneum dijahit, teknik
"R" telah menyebutkan bahwa lapisan ini tidak perlu
dijahit. Kesimpulan ini diperoleh setelah mengamati
bahwa setelah retraktor diangkat dan fascia
didekatkan, lapisan peritoneum akan saling melekat
dan menutup secara spontan. Hasil pengamatan ini
dijadikan dasar untuk tidak melakukan penjahitan
pada lapisan peritonbeum. Fokus utama penutupan
dinding perut adalah pertautan fascia secara kuat.
Lapisan subkutis dan kulit ditautkan sekaligus
dengan aposisi sebaik mungkin.
ANESTESI DALAM PROSEDUR TUBEKTOMI
Pada masa awal penggunaan teknik
tubektomi, prosedur ini dilakukan dengan anestesi
umum. Prosedur tubektomi dilakukan pada kamar
operasi sebagaimana pada tindakan operatif umumnya.
Diperlukan pula tenaga dan bahan anestesi yang
lengkap serta alat pemantau yang memadai. Mengingat
adanya serangkaian kejadian gawatdarurat pada klien
tubektomi dengan anestesi umum, maka dicoba untuk
mengganti anestesi umum dengan anestesi konduksi
atau balance anesthesia. Walaupun terjadi
pengurangan dari angka kejadian gawatdarurat tetapi
belum memberikan makna yang cukup berarti.
Dari hasil penelitian Perkumpulan
Obstetri Ginekologi Amerika pada tahun 1977-1981,
terdapat 29 kasus kematian pada tubektomi dengan
anestesi umum. Dari keseluruhan kasus tersebut, 11
di antaranya disebabkan oleh komplikasi anestesi (akibat
kelebihan dosis/stadium anestesi yang terlalu dalam),
7 kasus sepsis, 4 kasus infark miokardium dan 4
kasus oleh sebab lainnya.
Hasil penelitian tubektomi dengan
anestesi umum di 28 negara (termasuk Cina, India,
Bangladesh, Thailand, dan Srilangka) menunjukkan
angka mortalitas sebesar 14,3-53,4 per 100.000 kasus.
Hampir separuh dari kasus kematian tersebut
disebabkan oleh komplikasi anestesi umum. Di Amerika
Serikat, tahun 1979-1981 hanya terdapat 1-2 kasus
kematian dari 100.000 kasus. Keluaran ini, merupakan
penghitungan multiplikasi akibat adanya kesulitan
dalam memperoleh jumlah kasus yang sebenarnya.
Komplikasi
yang berkaitan dengan anestesi umum adalah; depresi
atau henti nafas, gangguan kardiovaskuler (sinus
aritmia, hipotensi, hipertensi dan henti jantung),
konvulsi dan aspirasi bahan muntahan
Keterbatasan
penggunaan anestesi umum adalah; memerlukan tenaga
khusus (spesialis atau penata anestesi), mempunyai
risiko cukup tinggi jika dibandingkan dengan risiko
yang disebabkan oleh prosedur minilaparotomi (klien
dalam keadaan sehat), menambah biaya pelayanan (jasa
dan medikamentosa), membutuhkan peralatan (anesthesia
apparatus) canggih dan mahal, waktu pulih yang
relatif lama, dan ketersediaan peralatan tindakan
resusitasi kardiopulmoner merupakan syarat mutlak
Mengacu pada keterbatasan tersebut
maka tubektomi dilakukan dengan menggunakan bahan
anestesi yang sangat aman atau hanya dengan anestesi
lokal. Kombinasi dari anestesi lokal dengan
medikamentosa lainnya, harus memperhatikan unsur
efektivitas dan tingkat keamanan yang tinggi.
Sebagai contoh, walaupun meperidine (Pethidinâ)
memberikan efek analgesik yang baik dan harganya
relatif murah tetapi penggunaannya (untuk prosedur
tubektomi) hanya dibenarkan apabila tersedia
antidotum dan fasilitas penanggulangan
gawatdarurat yang memadai.
Muammar, PKMI , sumber :
-
Amran R., Irawan: Perbandingan
efektifitas clan keamanan prosedur tubektomi
standar PKMI clan Rebate "R"Technique, Skripsi,
Pusdiklitbang PKMI Sumatera Sealatan, 1998
-
Amran R: Pengalaman
penyelenggaraan pendidikan clan pelatihan
kontrasepsi mantap di Sumatera Selatan,
Lokakarya penyelenggaraan pendidikan, pelatihan
clan pelayaDan kontrasepsi mantap, Puncak-Jawa
Barat, 1990
-
Rachimhadhi T, Iman Santoso B,
Adriaansz G, Suharto A, PKMI 2003, Tubektomi
Minilaparotomi Anestesi Lokal (TMAL)
|
